Vanja Ramljak, bacc.med.techn.

Ivona Čarija, ms.

Monika Bezjak, ms.

Klinika za neurokirurgiju

KBC Sestre milosrdnice

 

 

Zagreb, 2017.

 

Sažetak

 

Briga za zdravlje čovjeka obično se javlja tek u trenutku kad isto izgubimo. Tijekom liječenja suočeni smo sa nizom stresnih situacija, strahova, uspona i padova, što ostavlja trajne posljedice, ali bez obzira na to koliko je teško, odustajanje ne može i ne smije bit opcija. Suočiti se sa dijagnozom maligne bolesti nikome nije lako niti jednostavno, izaziva u svakom čovjeku niz različitih psihičkih reakcija. Ljudi različito reagiraju kada saznaju da boluju od maligne bolesti i da ih očekuje zahtjevno liječenje praćeno neizvjesnošću i brojnim medicinskim procedurama.

 

 

 

 

 

Ključne riječi: bolesnik, obitelj, palijativna skrb, dijagnoza

 

 

Sadržaj

 

Tumor je naziv za abnormalnu nakupinu tkiva, a označava patološku tvorba koja je nastala kao posljedica prekomjernog umnožavanja abnormalnih stanica. Može nastati u svakoj životnoj dobi, zahvaća različite dijelove živčanog sustava. Tumore mozga dijelimo na dobroćudne (beningne) i zloćudne (maligne) te primarne i sekundarne.Danas suvremena medicina omogućuje čak i potpuno izliječenje ili znatno produžuje život bolesnika uz značajno poboljšanje kvalitete života u odnosu na ranija iskustva.

 

Dobroćudni (beningni) tumori:

  • Ne sadrže zloćudne stanice
  • Obično se mogu u potpunosti ukloniti i rijetko se vraćaju
  • Imaju jasne i vidljive granice
  • Njihove stanice rijetko napadaju okolna tkiva i ne šire se na druge dijelove tijela
  • Mogu uzrokovati ozbiljne zdravstvene probleme pritiskujući osjetljiva područja mozga

 

Zloćudni (maligni) tumori:

  • Sadrže zloćudne stanice
  • Brzo rastu i zadiru u zdravo tkivo mozga ili leđnu moždinu
  • Često su životno opasni

 

Primarni tumori nastaju iz različitih dijelova moždanog tkiva te mogu biti zloćudni (maligni) ili dobroćudni (beningni). Oko 75% moždanih tumora je beningne naravi, dok ostatak čine maligni tumori.

 

Sekundarni tumori su metastaze drugih primarnih tumora (dojke, pluća, itd.). Nastaju tako što maligne stanice krvotokom ulaze u lubanjsku šupljinu ili mozak.

 

Prema agresivnosti, Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) tumore grupira u stupnjeve ili graduse od I do IV (početni gradus je beningni tumor, najmanje agresivan, a zadnji je maligni tumor  u kojemu se stanice razlikuju od stanica normalnog tkiva te se brže umnožavaju, tumor je jako agresivan). Određivanje gradusa vrlo je važno za liječenje i prognozu bolesti.

 

Podjela tumora prema vrsti stanica:

 

Astrocitom – najčešći primarni tumor mozga u odraslih osoba. Može se pojaviti u svakoj životnoj dobi, a najčešći je između 40. i 60. godine života.

 

Glioblastom– GBM (gradus IV) najzloćudniji tumor mozga. Stanice se brzo dijele, tumor brzo raste te brzo nastaju simptomi jer se mozak ne uspijeva prilagoditi. Najčešće se ne može u potpunosti odstraniti kirurškim putem, već se liječi iradijacijom i kemoterapijom, čime se produljuje život bolesnika.

 

Meningeom moždani tumor uglavnom beningne naravi. Baza mu je vezana za moždanu ovojnicu i polagano raste prema mozgu. Prvi je izbor liječenja kirurško uklanjanje. Ako to nije moguće, potrebno je provoditi postupak stereotaksijskom radiokirurgijom  (suvremena neinvazivna neurokiruška metoda).

 

Oligodendrogliom- sporo rastući glijalni tumor. Često je lokaliziran u čeonom režnju i može se leptirasto širiti u drugu polovicu mozga. Česta je maligna progresija u viši stupanj, ali kroz duži vremenski period nego kod astrocitoma.

Najčešći simptomi tumora mozga:

 

  • Glavobolja (početni simptom u trećine bolesnika u 70% pojavljuje se tijekom bolesti)
  • Mučnine i povraćanje (nastaju zbog povećanja intrakranijalnog tlaka, koji uzrokuje pomake u dijelovima mozga, javlja se u polovici slučajeva)
  • Epileptički napadi (javljaju se kod trećine bolesnika kao prvi simptom, u 50-70% bolesnika pojavljuje se i tijekom bolesti)
  • Promjene kognitivnog funkcioniranja (dolazi do poremećaja ponašanja, pamćenja i koncentracije, javlja se kod petine bolesnika)
  • Mentalna i psihomotorna astenija (bolesnik je usporen, sporo i sa stankom odgovara na pitanja)

Dijagnostički postupci:

 

Postavljanje rane dijagnoze značajno je za liječenje tumora. Dijagnoza se postavlja na temelju uzimanja anamneze ili heteroanamneze, provođenja laboratorijskih pretraga, snimanju EEG (encefalografija – snimanje električne aktivnosti mozga površinskim elektrodama), okulističkim pregledom, lumbalnom punkcijom i brojnim drugim pretragama. Najznačajnije metode za dokazivanje tumora mozga i njegove lokacije su neuroradiološke metode: kompjuterizirana tomografija (CT – kontrastna snimka koja daje uvid u lokalizaciju i veličinu procesa, izraženost edema, prikaz ventrikularnog sustava), magnetska rezonanca (MR – daje uvid u veličinu procesa, lokalizaciju, odnos prema okolnim strukturama, veličini edema, krvarenja, razaranja tkiva kao i širenje tumora).

Maligni tip tumora mozga jedino je moguće precizno dijagnosticirati patohistološkom analizom tkiva dobiveno biopsijom (PHD) ili otvorenom operacijom.

Stereotaksijska biopsija je dijagnostička metoda gdje se kroz mali otvor na lubanji pod kontrolom CT-a, MR-a ili UZV-a dolazi do uzorka tumora te se može odrediti daljnje liječenje.

 

Liječenje

 

Liječenje moždanih tumora uključuje timsku suradnju neurologa, neuroradiologa, neurokirurga, neuropatologa, onkologa i psihijatra uz individualni pristup svakom bolesniku. Odabir liječenja ovisi o tipu i smještaju tumora, stadiju bolesti, dobi i općem stanju bolesnika. Tumori mozga (naročito maligni) liječe se kombinacijom operacije, zračenja i kemoterapije, te konzervativno. Operacijskim zahvatom uklanja se tumorska tvorba te se uzimaju uzorci za histološku analizu. Neki se tumori ne mogu u potpunosti ukloniti, ali operativnim zahvatom mogu se privremeno smanjiti simptomi. Nakon operativnog zahvata, ovisno o vrsti tumora, slijede radijacijska terapija ili kemoterapija. Cilj radijacijske terapije je uništenje tumorskih stanica bez uništenja zdravih stanica. Primjenom kemoterapije zaustavlja se rast i razmnožavanje malignih (ali i zdravih) stanica organizma. Tijek liječenja , prognoza i rezultat ovise o dobi pacijenta, lokalizaciji tumora, infiltriranosti tumora i njegovom stupnju maligne alteracije.

 

Rehabilitacija

 

Rehabilitacija je dinamičan proces koji doprinosi postizanju optimalnog tjelesnog, emocionalnog, psihološkog i socijalnog potencijala kako bi se zadržalo dostojanstvo, samopoštovanje i neovisnost bolesnika. U slučaju malignih oboljena (lošije prognoze) provodi se rehabilitacija u smislu prevencije komplikacija i zadržavanja optimalne funkcije i neovisnosti što je dulje moguće. Planovi za produženu njegu nakon hospitalizacije trebaju biti definirani prije otpusta ili premještaja. Obitelj mora iti upoznata sa opcijama skrbi te pomoći procijeniti koji je izbor najbolji za člana njihove obitelji.

 

Daljnja skrb pacijenata u obitelji

 

Prije otpusta, s obitelji treba proći sva važna pitanja, utvrditi tko će se brinuti o pacijentu, te i njima dati priliku za postavljanje pitanja i pri tome je potrebno biti jako strpljivi. Nakon postavljanja dijagnoze  neizliječive bolesti otvara se mnoštvo pitanja kako i kod pacijenta tako i kod njegovih bližnjih. Svaki poremećaj zdravlja pojedinca značajno utječe na njegovu obitelj, a samim time i na zajednicu u kojoj oni žive, a svaka promjena unutar zajednice reflektira se na pojedince unutar nje.

Obitelj i pacijenti zatečeni novonastalom situacijom ulaze u nepoznato područje i pokušavaju saznati kako na najbolji mogući način oboljelom pružiti maksimalnu skrb koja će mu omogućiti što kvalitetniji život. Javljaju se i mnoga pitanja socijalne problematike, financija, kako dobro organizirati daljnji život u kojem bi sve moglo funkcionirati.

Prilikom otpusta, uz usmene preporuke dati i pismene materijale i upute, uz liječničku dokumentaciju priložiti i sestrinsku dokumentaciju s detaljnim opisom stanja i potrebama pacijenata, izvršenim sestrinskim intervencijama za vrijeme hospitalizacije i preporukom za daljnju skrb. Izraditi plan zdrastvene njege za svaki problem zasebno te prilagođeno pacijentovim osobinama i navikama bi uveliko olakšalo obitelji i bližnjima da se lakše snađu u novonastaloj situaciji. Također prilikom otpusta liječnik u otpusnom pismu može dati preporuku za pelene, dodatke prehrani, fizikalnu terapiju u kući, te patronažnu skrb. Nakon otpusta pacijent se sa svom potrebnom dokumentacijom obraća liječniku obiteljske medicine koji u suradnji s patronažnom sestrom odlučuje o samoj vrsti skrbi (količinu i vrstu kućnih posjeta).

Palijativna skrb je aktivna, ukupna skrb za pacijenta čija bolest ne reagira na metode liječenja. Svrha palijativne skrbi je pružiti olakšanje od simptoma, boli i stresa koje izaziva bolest. U svojem pristupu je interdisciplinarna te obuhvaća  pacijenta, obitelj i zajednicu. Medicinska sestra u palijativnoj skrbi višestruki je aktivni sudionik koji ispunjava obveze profesionalnog djelatnika (poštuje Kodeks etike, djeluje unutar zakonskih i profesionalnih okvira…), osigurava jednakost, učinkovito i djelotvorno korištenje dostupnih sredstava, utvrđuje i održava interreakcije u profesionalnim odnosima (promiče komunikaciju, empatiju i učinkovitu međuljudsku komunikaciju, djeluje kao odvjetnik), osigurava učinkovit holistički pristup njezi pojedinca, obitelji i zajednici, vodi sestrinsku bazu podataka (ZAKON O SESTRINSTVU NN 121/03, 117/08, 57/11, Zagreb 2011).

Potrebno ih je uputiti i kome se mogu obratiti za pomoć te koje vrste skrbi su im na raspolaganju.

Niti jedna profesionalna služba nije na raspolaganju takvim pacijentima i njegovoj obitelji 24 sata na dan. Obitelj kod pojedinih stanja kod kojih neznaju što da rade često se obrate službi za Hitnu medicinsku pomoć za probleme koji bi se mogli riješiti i na nekim drugim nivoima.

Obitelj treba pacijentu omogućiti udobnost u svom domu, mir i dostojanstvo, udovoljiti psihološkim potrebama, udovoljiti socijalnim potrebama, duhovnim potrebama, odgovoriti na izazove povezane s kliničkim i etičkim odlučivanjem u palijativnoj skrbi, održavati komunikaciju sa zdrastvenim timom. Cilj je ukloniti bol i sve ostale simptome koji se pojave, pri čemu ne mislimo samo na fizičke, već pristupamo holistički te obuhvaćamo i tjelesne, psihosocijalne ali i duhovne aspekte, te da se do pomoći može doći u svako doba kako bi se minimalizirale moguće komplikacije.

Skrb u obitelji bi trebala biti na visokom nivou, uključujuči patronažnu skrb, kućne posjete za specijalističku palijativnu skrb, obiteljsko savjetovalište, psihološka pomoć pri žalovanju.

 

Psihološka pomoć i podrška

 

Psihološka podrška pacijentima i njihovim obiteljima od velike je važnosti u trenucima kada prolaze kroz šok i stres suočavanja sa dijagnozom, u trenucima straha, usamljenosti i demoraliziranosti između terapija, u stanjima emocionalnih kriza kada se bolest pogoršava, a prognoze nisu optimistične. Psihološka pomoć i podrška podrazumijevaju slušanje pacijentovih problema i potreba, podršku, ohrabrivanje i umirivanje pacijenata te uočavanje problema i mogućih rješenja, no ne smijemo zaboraviti da i obitelj i pacijentovi bližnji prolaze teško radoblje.

Bolest, strah od smrti, osjećaj da je ona realno moguća ili da je već blizu tjera nas na razmišljanje o životu. Obično se kaže da bolest, a posebice maligna bolest, cijelu obitelj dovodi u krizu, ali je i okuplja te zbližava. U nekim slučajevima produbljuje nesporazume i teškoće koje otprije postoje, a često i najjednostavnije svakodnevne stvari postaju znatno teže i kompliciranije pod utjecajem spoznaje da netko u našoj obitelji boluje od maligne bolesti.

Stručnu psihološku podršku i pomoć pacijentima oboljelim od maligne bolesti i članovima njihovih obitelji trebaju pružiti stručnjaci s dugogodišnjim iskustvom u informiranju te pružanju emocionalne, psihološke i psihoterapijske pomoći. Ovakva vrsta pomoći može pacijentima unaprijediti kvalitetu života te njima i njihovoj obitelji omogućiti lakše suočavanje s problemima koji su posljedica malignih bolesti. Cilj je stručnjaka poboljšanje kvalitete života oboljelih prevencijom psiholoških poremećaja, a pomažu obitelji i pacijentu u suočavanju sa malignom bolesti. Oboljele osobe, upozoravaju stručnjaci, ne trebaju sažaljenje i držanje pod staklenim zvonom, nego razumijevanje i strpljenje, posebno zato što često još ni same ne znaju što osjećaju prema vlastitom stanju.

Obitelj mora znati granice i kako se ponašati u njihovom prisustvu, ne treba forsirati oboljelog da priča o bolesti, nego ga pustiti da počne razgovarati o bolesti onda kada to osjeća potrebom. Ono što se očekuje od obitelji je slušanje što im oboljela osoba govori te tako pokušati shvatiti zbog čega je pacijent zabrinut, biti iskreni u komunikaciji, ne svađati se, ne shvaćati pacijentovu ljutnju osobno. Svaki član obitelji bi trebao imati pauze koje su im prijeko potrebne. Ponekad pacijent želi biti sam, u tim trenucima obitelj se nebi smjela osjećati odbačeno, već im dati potreban prostor.

Obitelj je ključna. Ona mora davati podršku, proučiti bolest, simptome, sami tijek bolesti te proučiti sve faze sa kojima se njihov bližnji može susresti i tako u svakom trenutku znati najbolje reagirati.

Obitelj i sama osoba oboljela od maligne bolesti može poduzeti niz koraka koje mijenjaju prijašnji život iz temelja, a oni uključuju zdravi način života, npr prestanak pušenja (kao znak podrške, ako netko iz obitelji puši nek prestane), promjeniti prehranu (konzumacija ribe, voća, povrće, ograničiti unos životinjske masnoće), uvesti više aktivnosti (izaći na sunce, lagane šetnje prilagođene pacijentu, ako to nije u mogućnosti, osigurati dolazak fizioterapeuta u obiteljki dom)…

Za pacijenta je bitna zdrava komunikacija unutar obitelji koja je otvorena, izravna i iskrena s međusobnim iskazivanjem osjećaja. Članovi obitelji izražavaju vlastite vrijednosti, pravila obitelji poznata su svim članovima, obitelj ima redovne društvene veze koje odlikuje povjerenje i prijateljstvo (R.Hunt: Community based nursing,1997).

 

GLIA (Hrvatska udruga za oboljele od tumora mozga)

 

GLIA – Hrvatska udruga za oboljele od tumora mozga, čija je organizatorica Valerija Korent, i sama bila suočena sa malignom bolesti mozga u obitelji. Centar nudi više vrsta psihoterapija: individualnu, partnersku i obiteljsku psihološku pomoć, grupne psihološke tretmane, grupe podrške.Grupe podrške, zajednička druženja, savjetovanje od osoba koje su prošle slično životno iskustvo među najučinkovitijim su oblicima psihološke pomoći. Članovi i osnivači takvih grupa i udruga su najčešće osobe koje imaju slična iskustva (osobna ili obiteljska).

 

Sestrinske dijagnoze

 

Spremnost  za unaprjeđenje funkcioniranja obitelji

 

Način funkcioniranja obitelji koji je dovoljan da osigurava dobrobit članova obitelji i može se unaprijediti (NANDA, 2005)

 

Definirajuća obilježja

  • funkcioniranje obitelji osigurava zadovoljavanje fizičkih, socijalnih i psiholoških potreba članova obitelji
  • aktivnosti podražavaju sigurnost i razvoj članova obitelji
  • komunikacija je prikladna
  • odnosi su uglavnom pozitivni, međuovisni sa zajednicom, obiteljski zadaci se obavljaju
  • međusobno poštivanje članova obitelji je vidljivo
  • obitelj se prilagođava na promjene
  • prisutna je povezanost članova obitelji
  • razina energije u obitelji je dovoljna za dnevne aktivnosti
  • vidljiva je fleksibilnost u obitelji
  • postoji ravnoteža između autonomnosti i kohezivnosti

 

Spremnost za unaprjeđenje sučeljavanja u obitelji

 

Član obitelji učinkovito sudjeluje u prilagodbi na klijentove zdravstvene izazove, klijent sada iskazuje želju i spremnost za dalje unaprjeđenje vlastitog zdravlja i obitelji (NANDA, 2005)

 

Definirajuća obilježja

  • osoba izražava interes da upozna osobu ili da se učlani u grupe podrške osoba koje imaju iste (slične) probleme
  • član obitelji pokušava opisati utjecaj krizne situacije na svoje vrijednosti, prioritete, ciljeve, međuljudske odnose
  • član obitelji nastoji poduzeti aktivnosti koje unaprjeđuju zdravlje, pospješuju učinak liječenja i odabire aktivnosti koje doprinose dobrobiti

 

Etiološki čimbenici

  • osnovne ljudske potrebe i razvojne potrebe su uspješno zadovoljene te je omogućena samoaktualizacija

 

Anksioznost

 

Nejasan osjećaj neugode i/ili straha praćen psihomotornom napetošću, panikom, tjeskobom, najčešće uzrokovan prijetećom opasnosti, gubitkom kontrole i sigurnosti s kojom se pojedinac ne može suočiti.

 

Kritički čimbenici

  • dijagnostičke i medicinske procedure
  • prijetnja fizičkoj i emocionalnoj cjelovitosti
  • promjena uloga
  • izoliranost
  • smanjena mogućnost kontrole okoline
  • strah od smrti
  • prijetnja socioekonomskom statusu

 

Vodeća obilježja

  • hipertenzija, tahikardija ili tahipneja
  • razdražljivost
  • umor
  • verbalizacija straha i napetosti
  • osjećaj bespomoćnosti
  • smanjena komunikativnost
  • otežan san

 

Mogući ciljevi

  • pacijent će moći prepoznati i nabrojati znakove i čimbenike rizika anksioznosti
  • pacijent će se pozitivno suočiti s anksioznosti
  • pacijent će znati opisati smanjenu razinu anksioznosti
  • pacijent neće ozlijediti sebe ili druge osobe

 

Intervencije

  • stvoriti profesionalan odnos – pacijentu pokazati razumijevanje njegovih osjećaja
  • stvoriti osjećaj sigurnosti
  • opažati neverbalne izraze
  • stvoriti osjećaj povjerenja
  • pacijenta upoznati s okolinom, aktivnostima
  • održavati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima
  • potaknuti pacijenta da traži pomoć od bližnjih

 

Evaluacija

  • pacijent prepoznaje znakove anksioznosti i verbalizira ih
  • pacijent se pozitivno suočava sa anksioznošću
  • pacijent opisuje smanjenu razinu anksioznosti
  • tijekom boravka u bolnici/obiteljskoj kući nije došlo do ozljeda

 

Neupućenost

 

Nepostojanje ili nedostatak kognitivnih informacija o specifičnom problemu (NANDA, 2012)

 

Definirajuća obilježja

  • osoba navodi nedostatak znanja i/ili vještina, traži informacije
  • verbalizira problem
  • netočna percepcija zdrastvenog statusa
  • netočna provedba instrukcija
  • neprikladno ili pretjerano ponašanje (histerija, neprijateljstvo, apatija)

 

Etiološki čimbenici

  • nedostatak iskustva
  • nemogućnost prisjećanja
  • pogrešna interpretacija informacija
  • kongitivna ograničenja
  • nedostatak interesa za učenje

 

Ciljevi

  • objasniti naziv/stanje bolesti
  • objasniti kako uklopiti nove zdrastvene preporuke u svakodnevni život
  • navesti sposobnost da se nosi sa zdrastvenim stanjem i ima kontrolu nad životom
  • zadovoljavajuće demonstrirati izvođenje procedure
  • navesti izvore gdje može pronaći više informacija ili dobiti podršku pri otpustu iz bolnice

 

Sestrinske intervencije

  • procijeniti pacijentove sposobnosti
  • spremnost na učenje
  • procjeniti prisutnost barijera za učenje
  • edukaciju zasnivati na pacijentovim obrazovnim (akademskim) vještinama
  • osigurati ugodnu okolinu
  • koristiti vizualna pomagala – dijagrame, slike
  • procjeniti spremnost obitelji da uključi nove informacije, medicinske preporuke
  • biti strpljiv i pohvaliti pacijenta za usvojena znanja

 

Evaluacija

  • provjeravamo je li pacijent usvojio potrebna znanja
  • provesti primjenom testova (npr. primjena terapije), razgovora (provjera treba biti u ugodnoj atmosferi, pacijent se ne smije bojati, te samu provjeru treba iskoristiti kao novu priliku za učenje, pacijent tada može nešto pitati, ponoviti, tražiti da mu se objasni).

 


 

Zaključak

 

Za nekog je maligna bolest stres, za nekog je životna kriza, a netko dijagnozu doživljava kao traumatsko iskustvo. Različiti smo ali isti, ljudi smo. Potvrda dijagnoze često je praćena raznolikim depresivnim krizama te strahom od smrti i neizvjesnosti budućnosti. Bez pomoći i podrške obitelji, liječnika i drugog medicinskog osoblja duhovni se nemir pogoršava tijekom liječenja.

 

 

 

 

„Zdrav čovjek ima tisuću želja, bolestan samo jednu.“
Anton Pavlović Čehov

 


 

Literatura

 

  • Dumančić, mag. psych., V. Korent, bacc. med. tech.: Priručnik s praktičnim savjetima i psihološkim aspektima bolesti
  • Rogić, vms: Kratki vodič za medicinske sestre HKMS, Zagreb 2009.
  • Čukljek: Proces zdravstvene njege, Zdravstveno veleučilište, Zagreb, 2014.
  • Čukljek: Uvod u zdravstvenu njegu, priručnik za studij sestrinstva, Zdravstveno veleučilište Zagreb, 2002.
  • Šepec, dipl. med. tech., B. Kurtović, mag. med. tech. i drugi: Sestrinske dijagnoze HKMS, Zagreb 2011.
  • Korent, bacc. med. tech.: Život s tumorom mozga, Čakovec, 2013.
  • Mojsović i suradnici: Sestrinstvo i sestrinska skrb u zajednici, priručnik za studij sestrinstva, Zdravstveno veleučilište Zagreb, 2005.

 

Internetske stranice: