Matea Jambreković, bacc. med. techn.

Klinika za neurokirurgiju

KBC Sestre milosrdnice

 

 

Zagreb, 2017.

 

Sažetak

Cilj svakog nutritivnog programa je unošenje optimalnih energetskih i metaboličkih količina hranjivih sastojaka da bi se spriječilo gladovanje, a da bi se pritom izbjeglo nepotrebno opterećivanje organizma (preuhranjivanje).U svakidašnjoj kliničkoj praksi smatra se da osnovna potreba za energijom kod odrasle osobe u mirovanju iznosi 25 kcal/kg tjelesne mase/24 sata. S obzirom na povećani katabolizam, u bolesnika u JIL-u (životno ugroženi, kirurški pacijenti) veće su i energetske potrebe stoga one iznose 35 kcal/kg tjelesne mase/24 sata.

Parenteralna prehrana je oblik nutritivne potpore kojom se organizmu krvožilnim putem nadoknađuju voda, energetski supstrati (glukoza i lipidi) i druge hranjive tvari u svrhu korekcije nutritivnog manjka i sindroma malnutricije u slučajevima neodgovarajuće funkcije probavnog sustava.

Pod pojmom enteralne prehrane podrazumijevamo prehranu posebnim tekućim dijetetskim pripravcima, dok u užem smislu enteralna prehrana predstavlja prehranu putem sonde ili stome.

Cilj pravilne prehrane je osigurati što brži oporavak bolesnika kako bi on mogao konuzmirati hranu na usta.

Osiguravanjem pravilne prehrane poboljšava se nutritivni status bolesnika što uvelike može utjecati na tijek liječenja i kvalitetu života, smanjiti stopu smrtnost i skratiti vrijeme hospitalizacije te tako smanjiti troškove liječenja.

 

Ključne riječi: neurokirurgija, enteralna prehrana, parenteralna prehrana

 

Sadržaj

 

Specifičnosti prehrambenih potreba neurokirurških bolesnika

U procesu liječenja i oporavka neurokirurških bolesnika važnu ulogu imaju adekvatan unos hrane i tekućine. Neurokirurški bolesnici imaju povećane metaboličke i nutritivne potrebe (npr. tijekom i nakon operacije dolazi do porastametabolizma za oko 10%). Unos proteina kod bolesnika s teškim ozljedama treba biti 2-4 puta veći nego kod zdravih osoba. Osim proteina, ozljeđena tkiva zahtjevaju više  ugljikohidrata, masti, vode i kisika nego zdrava tkiva zato što svaka ozljeda, rana (traumatska ili kirirška) i operacijski zahvat povećavaju količinu stresa kojem je tijelo izloženo, a samim time mijenjaju prehrambene potrebe.

Cilj svakog nutritivnog programa je unošenje optimalnih energetskih i metaboličkih količina hranjivih sastojaka da bi se spriječilo gladovanje, a da bi se pritom izbjeglo nepotrebno opterećivanje organizma (preuhranjivanje).U svakidašnjoj kliničkoj praksi smatra se da osnovna potreba za energijom u odrasle osobe u mirovanju iznosi 25 kcal/kg tjelesne mase/24 sata. S obzirom na povećani katabolizam u bolesnika u JIL-u (životno ugroženi, kirurški pacijenti) veće su i energetske potrebe stoga one iznose 35 kcal/kg tjelesne mase/24 sata.

Energetske potrebe zadovoljavaju se energijom podrijetlom iz ugljikohidrata (50%), proteina (1 g/kg TM) i masti (30%).Osim energetskih potreba, ne smiju se zaboraviti elektroliti, vitamini, oligoelementi i ostale metabolički aktivne hranjive tvari.

 

Tablica 1.Potrebe za elektrolitima

Elektroliti Totalna parenteralna prehrana (mmol/dan) Enteralna prehrana (mmol/dan)
Natrij 80 – 100 80 – 100
Kalij 60 – 150 60 – 150
Magnezij 8 – 12 10 – 18
Fosfor 15 – 30 20 – 40
kalcij 2.5 – 5 20 – 30

 

Osiguravanjem pravilne prehrane poboljšava se nutritivni status bolesnika što uvelike može utjecati na tijek liječenja i kvalitetu života, smanjiti stopu smrtnosti i skratiti vrijeme hospitalizacije te tako smanjiti troškove liječenja.

 

Procjena nutritivnog statusa

 

Malnutricija je stanje energetskog, proteinskog ili nutritivnog manjka koji uzrokuje mjerljive promjene tjelesnih funkcija, a izravno se može povezati s lošijim ishodom bolesti. Nepravilna prehrana smanjuje otpornost organizma i povećava podložnost infekcijama, uzrokuje sporije cijeljenje rana, povećava rizik za nastanak dekubitusa te povećava smrtnost. Kada se govori o malnutriciji, najčešće se misli na pothranjenost, međutim, i pretilost kao manjak jednog ili više mikronutrijenata može se smatrati malnutricijom. Učestalost malnutricije u bolničkoj populaciji kreće se oko 20-50%, dok 25-30% bolesnika postaje pothranjeno tijekom hospitalizacije. Učestalost varira s obzirom na rizične skupine pa se tako malnutricija pojavljuje u 80% bolesnika sa zloćudnim tumorima i više od 50 % bolesnika starije životne dobi.

Nutritivni status definira se različitim čimbenicima, a utvrđuje skupljanjem informacija različitim metodama. Metode za procjenu nutritivnog statusa djele se na dijetetičke, antropometrijske i biokemijske metode te klinički pregled.

 

Antropometrijske metode

Antropometrijske mjere daju uvid u stanje tjelesne stanične mase i omogućuju kvantitativno određivanje tjelesnih morfoloških značajki. Antropometrijski pokazatelji koji se najčešće rabe u kliničkoj praksi su:dob, spol, tjelesna visina, tjelesna masa, uobičajena tjelesna masa, gubitak tjelesne mase, indeks tjelesne mase, debljina kožnog nabora (područje tricepsa), obujam nadlaktice nedominantne ruke u sjedećem položaju i obujam mišića nadlaktice. Antropometrijske metode omogućavaju ekonomičan, jednostavan i brz uvid u energetsku potrošnju, energetsku ravnotežu i stanje uhranjenosti, ali ne pružaju informacije o kvaliteti prehrane.

Nenamjerne promjene tjelesne mase tijekom određenog razdoblja relativno su dobar pokazatelj nutritivnog statusa. Gubitak od 5% upućuje na blagi, a veći od 10% može upućivati na ozbiljan nutritivni (ili zdravstveni) poremećaj.

 

Indeks tjelesne mase

 

Omogućava usporedbu spolova i odgovarajućih dobnih kategorija bolesnika.Predstavlja omjer tjelesne mase u kilogramima i kvadrata tjelesne visine u metrima.Bolesnici s BMI-om između 18 i 20 pripadaju kategoriji potencijalno pothranjenih, dok su oni s BMI-om ispod 18 izrazito pothranjeni.

 

Tablica 2. Vrijednosti BMI i stupanj uhranjenosti

Stupanj uhranjenosti BMI (kg/m2)
Izrazita pothranjenost <18.5
Potencijalna pothranjenost 18.5 – 20
Normalna tjelesna masa 20 – 25
Prekomjerna tjelesna masa 25 – 30
Pretilost ( I. stupanj) 30 – 35
Opasna pretilost ( II. stupanj) 35 – 40
Morbidna pretilost ( III. stupanj) 40 – 50

 

Funkcijski testovi

U funkcijske testove spadaju dinamometrija šake i procjena respiracijske funkcije.

Dinamometrija šake je metoda za mjerenje mišićne snage. Rezultati mjerenja u izravnoj su korelaciji s nutritivnim statusom i mogu upućivati na rane promjene mišićne funkcije uzrokovane malnutricijom.

Oslabljena respiracijska funkcija može biti posljedica smanjenje mišićne snage dišne muskulature zbog opće pothranjenosti pa tako procjena respiracijske funkcije može biti koristan funkcijski test.

Upitnici za procjenu nutritivnog statusa

Obrasci najčešće sadržavaju pitanja o nenamjernom gubitku tjelesne mase u posljednja 3 mjeseca, unosu hrane i indeksu tjelesne mase te funkcionalnom statusu. Ova su pitanja prvi puta objedinjena u Nottinghamskom obrascu za procjenu malnutricije iz kojeg su se kasnije razvili suvremeniji obrasci za procjenu kao što su SGA, MNA I NRS 2002.

 

            Subjektivna općenita procjena nutritivnog statusa, SGA (Subjective Global Assessment) omogućuje brzu procjenu nutritivnog statusa koristeći se pritom podacima iz kliničkog pregleda i povijesti bolesti (gubitak tjelesne mase, promjene unosa hrane, gastrointestinalni simptomi, funkcionalni status i razina energije, metaboličke potrebe zbog bolesti bolesnika).

 

            Brza metoda za prcjenu nutritivnog statusa, MNA (Mini Nutritional Assessment) je metoda za brzu procjenu nutritivnog statusa u osoba starije dobi koja je priznata u bolnicama i staračkim domovima. Sastoji se od jednostavnih mjerenja i kratkih pitanja, a može se potpuno izvršiti u 10 minuta. Provode se osnovna antropometrijska mjerenja, opća procjena (7 pitanja vezanih uz gubitak tjelesne mase, način života, uzimanje lijekova i pokretljivost), pitanja o prehrambenom unosu (8 pitanja vezanih uz broj obroka, unos hrane i vode i mogućnost samostalnog hranjenja) i samoprocjena bolesnika (kako bolesnik doživljava svoj nutritivni i zdravstveni status).

 

Alat za procjenu nutritivnog rizika, NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) je test koji se sastoji od dva obrasca. Prvi obrazac sadržava 4 pitanja. Ukoliko je odgovor na bilo koje od ta četiri pitanja potvrdan, nastavlja se procjena na drugom obrascu pomoću kojeg se određuje postotak izgubljene tjelesne mase i težina bolesti.

 

Biokemijske metode za procjenu nutritivnog statusaslužeza utvrđivanje nutritivnog statusa, a temelje se na laboratorijskim nalazima za određivanje razine pojedinih nutrijenata, enzima i metabolita najčešće iz uzorka krvi, urina, mišića, potkožnog masnog tkiva ili kože. Najčešće korišeni parametar za indikaciju malnutricije je jetreni protein albumin.Bolesnici s hipoalbuminemijom izloženi su većoj smrtnosti, duljem boravku u bolnici i imaju više izgleda da ih se nakon otpuštanja ponovno zaprimi u bolnicu. Razina serumskih albumina važan je podatak u predviđanju mogućih komplikacija nakon kirurškog zahvata pa tako istraživanja ukazuju na povećani rizik za infekcije i poslijeoperacijsku smrtnost kada su vrijednosti serumskih albumina manje od 35 g/L.

 

Oralna prehrana

 

Kako bi bolesnik normalno konzumirao hranu na usta nekoliko sustava mora biti netaknuto. Bolesnik mora biti orjentiran, mora moći sam žvakati i gutati hranu, a probavni sustav mora biti sposoban za preradu hrane i iskorištavanje nutrijenata. Poremećaji koji onemogućuju pravilnu prehranu su promjene u razini svijesti (somnolencija, sopor), promjena pažnje, poremećaj gutanja, pareza ili paraliza ruku, pareza ili paraliza mišića žvakača i/ili jezika.

 

Najčešće sestrinske dijagnoze

 

Smanjena mogućnost brige za sebe (hranjenje)

 

  • Definicija:

Nemogućnost samostalnog rezanja hrane, samostalnog žvakanja i gutanja, nemogućnost rukovanja pribrom za jelo, samostalnog prinošenja čaše ili pribora za jelo ustima.

  • Kritični čimbenici:

Senzorni, motorni i kognitivni deficit, dob pacijenta, bolesti i traume lokomotornog sustava, neurološke bolesti, poremećaji svijesti (kvalitativni, kvantitativni), ordinirano mirovanje.

  • Cilj:

Pacijent će zadovoljiti potrebu za jelom, te će, usprkos ograničenjima biti sit

  • Intervencije medicinske sestre:

Procjeniti stupanj samostalnosti, prinijeti pacijentu hranu na poslužavniku i staviti na stolić za serviranje, otvoriti pakiranje hrane, narezati hranu, približiti stolić s hranom, postaviti zaštitnu salvetu pod bradu, biti uz pacijenta tijekom hranjenja, osigurati 30 min. za hranjenje pacijenta, osigurati hranu odgovarajuće temperature, u slučaju boli primijeniti analgetik 30 min prije jela, smjestiti pacijenta u odgovarajući položaj (visoki Fowlerov), nakon hranjenja ostaviti pacijenta 30 min. u tom položaju.

 

Visok rizik za aspiraciju

  • Definicija

Stanje rizika za ulazak stranih tvari i tekućina u dišne putove

  • Kritični čimbenici

Disfagija, poremećaj stanja svijesti, motorni i senzorni deficit, prehrana putem nazogastrične sonde, traheostoma, anestezija…

  • Cilj

Pacijent neće aspirirati strane tvari i tekućine

  • Intervencije

Mjeriti vitalne znakove, provjeriti refleks gutanja, namjestiti pacijenta u bočni položaj sa podignutom glavom, osigurati pribor za aspiraciju, aspirirati sekrt u usnoj šupljini, osigurati dovoljno vremena za obrok, biti uz pacijenta tijekom hranjenja, izbjegavati upotrebu slamki, provjeriti usnu šupljinu nakon hranjenja (ukloniti ostatak neprogutane hrane), ostaviti pacijenta u Fowlerovom položaju nakon oboroka, provoditi higijenu usne šupljine nakon svakog obroka.

Otežano gutanje

  • Definicija

Stanje smanjene mogućnosti spontanog gutanja tekućine i hrane.

  • Kritični čimbenici

Hipotonija, respiratorni poremećaji, primjena nazogastrične sonde, neuromuskularna oštećenja, neurološke bolesti, anestezija, smanjeno stanje svijesti, bol, poslijeoperacijski edem.

  • Vodeća obilježja

Verbalizacija otežanog gutanja, odbijanje hrane, zakašnjelo gutanje, kašalj, bol, gušenje, ispadanje hrane iz usta, aspiracija sadržaja.

  • Cilj:

Pacijent će bez teškoća gutati hranu i tekućinu

  • Intervencije

Prije hranjenja provjeriti refleks gutanja, nadgledati i pomoći pacijentu tijekom hranjenja, osigurati dovoljno vremena za hranjenje pacijenta, osigurati hranu odgovarajuće temperature, primijeniti analgetik prije hranjenja u slučaju boli, učiniti toaletu usne šupljine prije i nakon obroka, smjestiti pacijenta u odgovarajući položaj, započeti hranjenje malim količinama hrane i tekućine, provjeriti stanje usne šupljine nakon gutanja, osigurati pribor za aspiraciju, osigurati hranu kašaste konzistencije, osigurati adekvatan unos tekućine.

Pothranjenost

  • Definicija

Stanje smanjene tjelesne težine zbog neadekvatnog unosa organizmu potrebnih nutrijenata

  • Kritični čimbenici

Bolesti probavnog sustava, smanjen apetit, disfagija, nemogućnost žvakanja, povraćanje i proljevi, smanjena pokretnost, psihičke bolesti

  • Mogući ciljevi

Pacijent neće dalje gubiti na težini, pacijent će postupno dobivati na težini, pacijent će zadovoljiti nutritivne potrebe.

  • Intervencije

Vagati pacijenta jednom tjedno, u suradnji s nutricionistom izraditi plan prehrane, osigurati provođenje oralne higijene prije i poslije jela, nadzirati unos i iznos tekućina, poticati na konzumiranje manjih ali češćih obroka, osigurati dovoljno vremena za obrok, dokumentirati pojedenu količinu svakog obroka, osigurati hranu pripremljenu sukladno pacijentovim mogućnostima žvakanja, postaviti nazogastričnu sondu ukoliko je potrebno, osigurati venski put, primijeniti ordiniranu parenteralnu prehranu.

 

Enteralna prehrana

 

Pod pojmom enteralne prehrane podrazumijevamo prehranu posebnim tekućim dijetetskim pripravcima, dok u užem smislu enteralna prehrana predstavlja prehranu putem sonde ili stome. Danas imamo veliki izbor nutritivnih pripravaka i pratećih sustava (sonde, sistemi, crpke) zahvaljujući razvoju na području kliničke prehrane u zadnja dva desetljeća. Enteralni pripravci najčešte se klasificiraju prema kemijskom sastavu pa ih tako dijelimo na polimerne, oligomerne, monomerne, modularne enteralne formule i specijalne pripravke.

Polimerne formule su nutritivno uravnotežene, sadržavaju dušik u obliku intaktnih proteina, ugljikohidrate u obliku polimera glukoze i lipide.U otopini se također nalaze standardizirane količine minerala, ologoelemenata i vitamina. Mogu se koristiti kao enteralni pripravak u bolnici ili kod kuće, a zbog prihvatljivog okusa mogu se primjenjivati i peroralno. Polimerne dijete nemaju puno nuspojava, dobro su prihvaćene od bolesnika, a njihova cijena opravdava svakodnevnu primjenu u određenim situacijama.

Oligomerni pripravci sadržavaju proteine u hidroliziranom obliku, ugljikohidrate u obliku jednostavnih šećera i masti u obliku dugolančanih i srednjolančanih triglicerida. Znatno su skuplji od polimernih formula a primjenjuju se kod bolesnika sa alergijama na hranu, kod sindroma kratkog crijeva te upalnih bolesti crijeva.

Monomerni pripravci sadržavaju aminokiseline, monosaharide, disaharide te minimalne količine masti, natrija i kalija. Za resorpciju ovih pripravaka nisu potrebni probavni enzimi, stoga su oni idealni za prehranu kod teških malasorpcijskih poremećaja, sindroma kratkog crijeva i sličnih stanja.Česta nuspojava kod primjene ovakvih pripravaka je proljev koja se javlja zbog hiperosmolarnosti pripravka.

Modularne enteralne formule pripremaju se u bolnicama miješanjem zasebnih otopina makronutrijenata kako bi se zadovoljile specijalne nutritivne potrebe i prilagodio omjer makronutrijenata prema pojedinim fiziološkim funkcijama.

Specijalni pripravci su polimerni pripravci prilagođeni potrebama u posebnim patološkim stanjima (portalna encefalopatija, bubrežna insuficijencija, kronične rane, intolerancija glukoze…)

 

Pri uvođenju enteralne prehrane bitna je procjena trajanja provođenja pa se tako bolesnici mogu svrstati u dvije skupine.Prva skupina obuhvaća bolesnike koji zahtijevaju kraću nutritivnu podršku (1-3 mjeseca) za koju se obično primjenjuje nazogastrična sonda. Druga skupina obuhvaća kronične (onkološke, neurološke) bolesnike, a zahtjeva postavljanje neke od stoma (gastrostoma, duodenostoma, jejunostoma).

 

Standardizirani postupak enteralne prehrane

 

Enteralna prehrana je unos hrane, nutritivnih otopina ili pripravaka, sondom u želudac ili u početne dijelove tankog crijeva, kada nije moguć unos hrane na usta zbog različitih bolesti ili stanja. Prehrana se provodi kroz uvedenu sondu u želudac ili početni dio tankog crijeva. Postavljanje nazogastrične sonde i svrhu određuje liječnik, a postupak provodi prvostupnik/ca sestrinstva. Prije svake primjene hrane, tekućine ili lijeka medicinska sestra treba provjeriti poziciju i prohodnost NG sonde. Provjeravanje pozicije sonde vrši se uštrcavanjem male količine zraka kroz sondu i osluškivanjem stetoskopom zvukove u želucu ili aspiracijom želučanog sadržaja. Konzistencija hrane mora biti prilagođena promjeru sonde, a mogu se koristiti gotovi industrijski pripravci ili hrana pripremljena u bolničkoj kuhinji. Unos hrane kroz sondu izvodi se štrcaljkama od 50-100 ml, pomoću pumpe i sistema za hranjenje ili gravitacijskog sistema. Enteralna prehrana štrcaljkom mora trajati koliko bi trajao normalan obrok kada bi pacijent jeo na usta (do 30 min). Hrana se unosi najmanje pet puta dnevno u količini od 100-400 ml. Prilikom hranjenja pacijent treba biti u semi – Fowlerovom ili visokom Fowlerovom položaju u kojem ostaje još pola sata po završetku obroka.

 

PEG

 

U slučaju trajne enteralne prehrane prednost se daje perkutanoj gastrostomi.

Perkutana endoskopska gastrostoma (PEG) je postupak postavljanja sonde kroz trbušnu stijenku u lumen želuca pod kontrolom gastroskopa u svrhu direktnog plasiranja hrane u želudac kod pacijenata koji nisu u mogućnosti gutati hranu. PEG-sonda je napravljena od mekanog silikona, a sastoji se od unutarnjeg branika, vanjskog sigurnosnog prstena, rendgenski vidljive lente i ulaza sa kapicom koji služi za primjenu hrane i tekućine.

Sa hranjenjem na gastrostomu počinje se obično 24 sata nakon postavljanja. Zbog mogućih komplikacija hranjenje se nikako ne smije započeti manje od 3 sata nakon postavljanja gastrostome. Hraniti se mora polako da ne bi došlo do gastroezofagusnog refluksa odnosno aspiracije želučanog sadržaja.

 

Parenteralna prehrana

 

Parenteralna prehrana je oblik nutritivne potpore kojom se organizmu krvožilnim putem nadoknađuju voda, energetski suptrati (glukoza i lipidi) i druge hranjive tvari u svrhu korekcije nutritivnog manjka i sindroma malnutricije u slučajevima neodgovarajuće funkcije probavnog sustava. Indicirana je kada enteralna prehrana ne dovodi do potpunog zadovoljavanja svih energetskih i nutritivnih potreba. Parenteralna prehrana provodi se putem perifernog ili centralnog venskog pristupa, kontinuirano (tijekom 24 sata) ili ciklički (npr. tijekom 15 sati). Ovisno o spektru i količini prehrambenih tvari koje se dostavljaju organizmi parenteralna prehrana može biti parcijalna i totalna.Totalna parenteralna prehrana je oblik nutritivne potpore kod kojeg se sve potrebe organizma za hranjivim tvarima pokrivaju krvožilnim putem.Parcijalna parenteralna prehrana je dopunska metoda liječenja kad enteralnim putem ne možemo zadovoljiti dnevne nutritivne i energetske potrebe.

Otopine za parenteralnu prehranu su danas isključivo tvornički pripremljene. Primjenjuju se otopine glukoze (10-70%), otopine aminokiselina (3-10%) te lipida (10-20%).

 

Tablica 3. Standardne potrebe odrase osobe na totalnoj parenteralnoj prehrani

Prehrambene potrebe Količina
Proteini 110 g.
Neproteinske kilokalorije 1000 – 2000 kcal
Udio glukoze 55%
Udio masti 45%
Udjeli aminokiselina, glukoze i masnih amilzija u 1000 ml. parenteralne otopine 11% aminokiselina, 25% glikoze, 20%masne emulzije

 

 

Zaključak

Malnutricija je stanje energetskog, proteinskog ili nutritivnog manjka koji uzrokuje mjerljive promjene tjelesnih funkcija, a izravno se može povezati s lošijim ishodom bolesti. Nepravilna prehrana smanjuje otpornost organizma i povećava podložnost infekcijama, uzrokuje sporije cijeljenje rana, povećava rizik za nastanak dekubitusa te povećava smrtnost.

U stvaranju plana zadovoljavanja nutritivnih potreba bolesnika trebao bi sudjelovati multidisciplinarni tim koji se sastoji od dijetetičara, kliničkog nutricionista, educiranog kuhara, liječnika i medicinske sestre.

Odgovarajuća prehrana može uvelike pomoći poboljšanju zdravstvenog stanja bolesnika stoga je važna edukacija zdravstvenih djelatnika o ulozi prehrane u procesu liječenja. Naglasak se stavlja na edukaciju zdravstvenog osoblja o osnovama dijetoterapije i kliničke prehrane te praćenje trendova iz navadenih područja.

 

Literatura:

 

  • Kurtović : Zdravstvena njega neurokirurških bolesnika, HKMS, Zagreb, 2013.
  • Štimac i suradnici : Dijetoterapija i klinička prehrana, Medicinska naklada, Zagreb, 2014.
  • Kadović i suradnici: Sestrinske dijagnoze II, HKMS, Zagreb, 2013.
  • Šepec i suradnici : Standardizirani postupci u zdravstvenoj njezi, HKMS, Zagreb, 2010.
  • Šepec i suradnici: Sestrinske dijagnoze, HKMS, Zagreb, 2011.